animasi bergerak gif
My Widget
LP dan Askep: Juli 2012
HIDUP Adalah PERJUANGAN
Maka Persiapkan Diri Untuk Menghadapi Kesulitan
mwb backlink
backlink backlink
AKTIFKAN BACKLINK ANDA DISINI
=> Pasang Backlink di Situs/Blog Anda Sekarang

Minggu, 29 Juli 2012

Laporan Pendahuluan Kebutuhan Dasar Cairan dan Elektroli


 
A.  DEFINISI
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang trjadi dalam bentuk berlebihan atau kekurangan.  Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuhtetap sehat.
Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan
elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.

B.   FISIOLOGI CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk kedalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membrane sel yang merupakan membran semipermiabel mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah. Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh dengan beberapa cara yaitu:
1.       Difusi
Merupakan proses di mana partikel yang terdapat di dalam cairan bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit di difusikan menembus membrane sel. Klecepatan difusi di pengaruhi oleh ukuran molekul, konsentarsi larutan dan temperature.
2.      Osmosis
Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melaui membran semipermiabel dan larutan yang berkosentrasi lebih rendah ke kosentrsi yang lebih tinggi yang sifat nya menarik.
3.      Transport aktif
Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke lebih tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.

C.   KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
No
Umur / BB (Kg)
Kebutuhan cairan (mL/24 jam)
1
3 hari, 30 kg
250-300
2
1 tahun, 9,5 kg
1150-1300
3
2 tahun, 11,8 kg
1350-1500
4
6 tahun, 20,0 kg
1800-2000
5
10 tahun, 28,7 kg
2000-2500
6
14 tahun, 45,0 kg
2200-2700
7
18 tahu, 54,0 kg
2200-2700

Volume cairan tubuh
Total jumlah volume cairan tubuh (total body water-TBW) kira-kira 60% dari berat badan pria dan 50% dari berat badan wanita. Jumlah volume ini tergantung pada kandungan lemak badan dan usia. Lemak jaringan sangat sedikit menyimpan cairan di mana lemak pada wanita lebih banyak dari pria sehingga jumlah volume cairan lebih rendah dari pria. Usia juga berpengaruh terhadap TBW di mana makin tua usia makin sedikit kandungan airnya. Contoh: bayi baru lahir TBW nya 70-80% dari BB, usia 1 tahun 60% dari BB, usia puberitas sampai dengan 39 tahun untuk pria 60% dari BB dan wanita 52% dari BB, usia 40-60 tahun untuk pria 55% dari BB dan wanita 47% dari BB, sedangkan pada usia di atas 60 tahun untuk pria 52% dari BB dan wanita 46% dari BB.

D.     FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1.    Umur
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan di karenakan gangguan fungsi ginjal ataw jantung.
2.   Iklim
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.
3.    Diet
Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.
4.      Stress
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
5.      Kondisi sakit
Kondisi sakit sangat b3erpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit misalnya:
-          Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
-       Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh.
-   Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami ganguan              pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemapuan untuk memenuhinya secara mandiri.
6.      Tindakan medis
Banayak tindakan medis akan berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh seperti: suction, NGT dan lain-lain.
7.      Pengobatan
Pengobatan seperti pemberian dueretik, laksative dapat berpengaruh pada kondisi cairan dan elektrolit tubuh.
8.      Pembedahan
pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggimengalami gangguan  keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh karena kehilangan darah selama pembedahan.

E.   MASALAH-MASALAH GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1.    Hipovolemik
Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstra seluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanisme nya adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan adosteron. Gejala: pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut  kering. Tanda-tanda penurunan berat badan dengan akut, mata  cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya penurunan jumlah air mata.
2.         Hipervolemi
Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat:
a)     Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.
b)    Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
c)     Kelebihan pemberian cairan.
d)     Perpindahan cairan interstisial ke plasma.
Gejala: sesak napas, peningkatan dan penurunan TD, nadi kuat, asites, adema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama gallop.

F.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan yang umum terjadi pada klien dengan resiko atau gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah:
1.    Devisit volume cairan
NOC:
·      Fluid balance
·      Hydration
·      Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Ø   Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Ø   Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Ø   Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC/ Intervensi
  • Fluid management
Ø   Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Ø   Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Ø   Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Ø   Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
Ø   Monitor vital sign
Ø   Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Ø   Kolaborasi pemberian cairan IV
Ø   Monitor status nutrisi
Ø   Berikan cairan
Ø   Berikan diuretik sesuai interuksi
Ø   Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Ø   Dorong masukan oral
Ø   Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Ø   Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Ø   Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Ø   Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Ø   Atur kemungkinan tranfusi
Ø   Persiapan untuk tranfusi

2.      Kelebihan Volume Cairan
NOC :
·         Electrolit and acid base balance
·         Fluid balance
·         Hydration
Kriteria Hasil:
Ø  Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Ø  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
Ø  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
Ø  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
Ø  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
Ø  Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC / Intervensi
·        Fluid management
Ø  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Ø  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Ø  Pasang urin kateter jika diperlukan
Ø  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
Ø  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Ø  Monitor vital sign
Ø  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Ø  Kaji lokasi dan luas edema
Ø  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Ø  Monitor status nutrisi
Ø  Berikan diuretik sesuai interuksi
Ø  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Ø  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

·         Fluid Monitoring
Ø  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Ø  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
Ø  Monitor berat badan
Ø  Monitor serum dan elektrolit urine
Ø  Monitor serum dan osmilalitas urine
Ø  Monitor BP, HR, dan RR
Ø  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Ø  Monitor parameter hemodinamik infasif
Ø  Catat secara akutar intake dan output
Ø  Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Ø  Monitor tanda dan gejala dari odema
Ø  Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

 Semoga Bermanfaat.....

Referensi

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta

Sabtu, 07 Juli 2012

Laporan Pendahuluan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN


A.    PENGERTIAN
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006)
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000)

Keamanan
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengauhi kemampuan seseorang.
  1. Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan yang tidak berfungsi dengan baik dan pembakaran yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan penumpukan karbondioksida.
  1. Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat
  1. Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan.

Kenyamanan
  1. Nyeri
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut. (Guyton Hall, 1997)
a.       Nyeri Akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.

b.      Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih
c.       Mual
Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah.

B.     FAKTOR-FAKTOR MEMPENGARUHI KEAMANAN DAN KENYAMANAN
  1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
  1. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury
  1. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti gangguan penciuman dan penglihatan
  1. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit
  1. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.
  1. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan.
  1. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya.
  1. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
  1. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.

  1. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
  1. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
  1. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai

C.    FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB NYERI
  1. Stimulasi Mekanik
Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekana jarinagan
  1. Stimulus Kimiawi
Disebabkan oleh bahan kimia
  1. Stimulus Thermal
Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44°C-46°C
  1. Stimulus Neurologik
Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf
  1. Stimulus Psikologik
Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis
  1. Stimulus Elektrik
Disebabkan oleh aliran listrik

D.    FISIOLOGI NYERI
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik dan medula spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis. Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.
MUAL
Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang tenggorokan dan epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna yangberkaitan dengan mual seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung dan peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi dodenum kedalam lambung. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa inimenyebabkan mual. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat, meningkatnya salivasi, hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, da takikardia.

E.     KLASIFIKASI NYERI
  1. nyeri berdasarkan kualitasnya
·         nyeri yang menyayat
·         nyeri yang menusuk
  1. nyeri berdasarkan tempatnya
·         nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh
·         nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam
·         nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral
·         nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer
·         nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain
·         nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena pengalaman masa lalu
·         nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus
  1. nyeri berdasarkan serangannya
·         nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan
·         nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulan
  1. nyeri menurut sifatnya
·         nyeri timbul sewaktu-waktu
·         nyeri yang menetap
·         nyeri yang kumat-kumatan
  1. nyeri menurut rasa
·         nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk
·         nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan

  1. nyeri menurut kegawatan
·         nyeri ringan
·         nyeri sedang
·         nyeri berat

F.     ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
1.      PENGAKAJIAN
a.  Keamanan
Memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberi kontribusi keadaan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan dan kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan
1)      Komunitas
Ancaman keamanan dalam komunitas dipengaruhi oleh terhadap perkembangan, gaya hidup, status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap keamanan.
2)      Lembaga pelayanan kesehatan
Jenis dasar resiko terhadap keamanan klien di dalam lingkungan pelayanan kesehatan adalah terjadi kecelakaan yang disebabkan klien, kecelakaan yang disebabkan prosedur, dan kecelakaan yang menyebabkan penggunaan alat.
b.      Kenyaman
Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang bersifat subyektif dan hanya yang menerimanya yang dapat menjelaskannya.
Tanda-tanda yang menunjukan seseorang mengalami sensasi nyeri:
1)      Posisi yang memperlihatkan pasien
Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang memberikan rasa nyaman
2)          Ekspresi umum
·             Tampak meringis, merintih
·             Cemas, wajah pucat
·             Ketakutan bila nyeri timbul mendadak
·             Keluar keringat dingin
·             Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam posisi menggenggam
·             Pasien tampak mengeliat karena kesakitan
3)      Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah
·             Lokasi nyeri
·             Waktu timbulnya nyeri
·             Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri
·             Karakteristik nyeri
·             Faktor pencetus timbulnya nyeri
·             Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri

2.   DIAGNOSA KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
a)      Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
b)      Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat
c)      Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional
d)     Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
e)      Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.
f)       Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal dari lingkungan sekitar dan internal yang berasal dari diri sendiri
g)      Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi intracranial dan ketidaksadaran


PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Dx
Nama Diagnosa
Tujuan /NOC
Intervensi / NIC
1
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:
Kontrol Nyeri (1605)
- Mengenal faktor penyebab (160501)
- Mengenal reaksi serangan nyeri (160502)
- Mengenali gejala nyeri (1605009)
- Melaporkan nyeri terkontrol (1605011)
Tingkat Nyeri (2021)
- Frekuensi nyeri (210203)
- Ekspresi akibat nyeri (210206)
Keterangan Penilaian NOC
  1. tidak dilakukan samasekali
  2. jarang dilakukan
  3. kadang dilakukan
  4. sering dilakukan
  5. selalu dilakukan
Pain Management (140)
- Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi
- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
- Berikan informasi tentang nyeri
-  Ajarkan teknik relaksasi
- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri
- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri
Analgetik Administration (2210)
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik
- Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep
- Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi
2
Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:
Kontrol Nyeri (1605)
- Mengenal faktor penyebab (160501)
- Mengenal reaksi serangan nyeri (160502)
- Mengenali gejala nyeri (1605009)
- Melaporkan nyeri terkontrol (1605011)
Tingkat Nyeri (2021)
- Frekuensi nyeri (210203)
- Ekspresi akibat nyeri (210206)
Keterangan Penilaian NOC
  1. tidak dilakukan samasekali
  2. jarang dilakukan
  3. kadang dilakukan
  4. sering dilakukan
  5. selalu dilakukan
Pain Management (140)
- Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi
- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
-  Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi nyeri (relaksasi, distraksi)
- Perhatikan tipe dan sumber nyeri
- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri
- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi manajemen nyeri
Analgetik Administration (2210)
-          Cek obat, dosis, frekuensi, pemberian analgesik
-          Cek riwayat alergi obat
-          Pilih analgetik atau kombinasi yang  tepat apabila lebih satu analgetik yang diresepkan
-          Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
3
Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak mual dengan kriteria :
Status Nutrisi (1004)
-  Tenaga (100403)
-  Stamina(100401)
-  Daya tahan tubuh  
( 100404)
Keseimbangan Cairan (0601)
-          Berat badan stabil (160109)
-          Tidak ada kebingungan (160111)
-          Tidak haus berlebihan (160112)
-          Kelembabkan kulit
Membran mukosa lembab (160113)
Keterangan Penilaian NOC
  1. tidak dilakukan samasekali
  2. jarang dilakukan
  3. kadang dilakukan
  4. sering dilakukan
  5. selalu dilakukan
Nutrition Management (1100)
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan kalori tentang kebutuhan nutisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Manajemen Cairan (4120)
-          Pertahankan intake dan output cairan yang akurat
-          Monitor status hidrasi
-          Monitor hasil laboratorium berhubungan dengan retensi cairan
-          Monitor vital sign
-          Monitor intake dan output
-          Monitor status hemodinamik


4
Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria :
Control Cemas (1402)
-Menyingkirkan tanda kecemasaan (140202)
-Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas (140203)
-Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas (140207)
-Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat (140214)
-Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan (140216)
Koping (1302)
-Memanajemen masalah (130205)
-Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal (130206)
-Memelihara kestabilan financial (130214)
-Menggunakan suport sosial (130218)
Keterangan Penilaian NOC
  1. tidak dilakukan samasekali
  2. jarang dilakukan
  3. kadang dilakukan
  4. sering dilakukan
  5. selalu dilakukan
Penurunan Kecemasan (5820)
- Tenangkan klien
- Berusaha memahami keadaan klien
- Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan
- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan
- Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi
- Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut
- Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
- Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat
Peningkatan Koping (5230)
- Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit
- Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan
- Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis
- Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran
5.
Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada infeksi dengan kriteria :
Risk Control (1902)
-      mengetahui resiko (190201)
-      memonitor faktor resiko lingkungan (190202)
-      memonitor faktor resiko dari tingkah laku (190203)
-      mengembagkan strategi kontrol resiko secara efektif (190204)
-      memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko (190208)
Keterangan Penilaian NOC
1.      tidak dilakukan samasekali
2.      jarang dilakukan
3.      kadang dilakukan
4.      sering dilakukan
5.      selalu dilakukan
Kontrol Infeksi (6540)
-          observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor, dan fungsiolesa
-          kaji temperatur klien tiap 4 jam
-          gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial
-          cuci tangan sebelun dan setelah tindakan keperawatan.
-          Gunakan standar precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan darah, membran mukosa yang tidak utuh.
-          Kaji kelembaban, tekstur dan turgor kulit dengan hati-hati.
-          Pastikan teknik perawatan luka secara tepat
-          Dorong pasien untuk istirahat
6.
Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal dari lingkungan sekitar dan internal yang berasal dari diri sendiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada trauma, dengan kriteria:
-          knowledge : personal safety (1809)
-          safety behavior :faal prevention (1909)
-          safety status : physical injury (1913)
Keterangan Penilaian NOC
1.      tidak dilakukan samasekali
2.      jarang dilakukan
3.      kadang dilakukan
4.      sering dilakukan
5.      selalu dilakukan
Enviromental Manajement Safety (6286)
-          sediakan lingkungan yang aman bagi klien
-          identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fngsi kognisi pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
-          menghindarkan lingkungan yang berbahaya
-          memasang side rail tempat tidur
-          menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih
-          membatasi pengunjung
-          memberikan penerangan yang cukup
-          menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
-          mengontrol lingkungan dari kebisingan
-          berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyememasang side rail tempat tidur
-          menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih
-          membatasi pengunjung
-          memberikan penerangan yang cukup
-          menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
-          mengontrol lingkungan dari kebisingan
-          berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
7.
Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi intracranial dan ketidaksadaran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada cedera dengan kriteria:
Risk Control (1902)
-          klien terbebas dari cedera (190201)
-          klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera (190206)
-          klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/prilaku personal (190208)
-          mampu memodifikasi untuk mencegah injury (190211)
-          mampu mengenali perubahan status kesehatan (190218)
Keterangan Penilaian NOC
  1. tidak dilakukan samasekali
  2. jarang dilakukan
  3. kadang dilakukan
  4. sering dilakukan
  5. selalu dilakukan
Enviromental Manajement (Manajemen Lingkungan) (6286)
-          sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
-          identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fngsi kognisi pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
-          menghindarkan lingkungan yang berbahaya
-          memasang side rail tempat tidur
-          menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih
-          membatasi pengunjung
-          memberikan penerangan yang cukup
-          menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
-          mengontrol lingkungan dari kebisingan
-          berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyememasang side rail tempat tidur
-          menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih
-          membatasi pengunjung
-          memberikan penerangan yang cukup
-          menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
-          mengontrol lingkungan dari kebisingan
-          berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
















Referensi
Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta
Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II. EGC: Jakarta
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta